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Fascia e Entorses en Inversão

Fáscia foi pensado para ser nada mais do que material de embalagem que abrange músculos e órgãos. Na escola da quiroprática, quando nós trabalhávamos no laboratório de dissecação, este material foi removido a fim de expor as estruturas que foram consideradas mais importantes, mas o fascia é de considerável importância.

Fáscia está em toda parte, tecendo e interligando todos os componentes do nosso corpo. O fascia pode ser descrito como o tecido conjuntivo,denso e irregular, que envolve e conecta todos os músculos, até mesmo os menores miofibrinas, e cada único órgão do corpo formando continuidade ao longo do corpo.

Interconexões fasciais não são entidades teóricas, são estruturas físicas reais que foram bem mapeados. Pesquisadores como Thomas Meyers (  Anatomy Trains ), e Luigi, Carla, e Stecco Antonio ( Fascial Manipulation ) passaram décadas pesquisando essas interconexões. Durante os últimos Internacional Fascia Research Congresso, médicos de todo o mundo confirmam isto e foi exposto pesquisas relacionadas ao fascia.

Fáscia e como uma âncora para a geração de força

Quando se considera a prevalência da fascia por todo o corpo, não é surpreendente descobrir que ela desempenha realmente um papelcrítico em todas as ações corporais, e que é muito mais do que o "envoltura de bolha", que muitos consideravam que foi.

Em teorias médicas convencionais, os músculos têm ambos uma origem e inserção no osso. Nesta visão, quando um músculo se contrai, puxa a  origem em direção do ponto de inserçãopara criar movimento. Na realidade, as fibras musculares realmente originam em fibras fasciais, e inserem in fibras fascais. Estas fibras fasciais, por sua vez, inserem em várias regiões do osso, e até os músculos adjacentes. Estes pontos adicionais de contato e de controle fornecem o músculo a capacidade de gerar força em múltiplas direções.

Na realidade, quando um músculo se contrai para executar uma ação, apenas certas seções do músculo contratam. Força não é gerada só a partir da origem e dos pontos de inserção, mas também através das numerosas conexões fascial. Anatomistas da Universidade de Maastricht, na Holanda, ter feito alguma pesquisa incrível que confirma esse entendimento.

Fáscia como um “Neurological Feed Back Loop”

Músculos trabalham em conjunto como unidades funcionais que coordenem as suas acções através de múltiplas articulações. Dependendo do grau de movimento necessária, e da quantidade de força que é necessário, cada músculo irá contrair apenas áreas específicas do músculo, ao invés de o músculo inteiro. Por incrível que possa parecer, estes movimentos muito específicos são em grande parte coordenada pelos receptores neurológicos embutidos na fáscia, e nãopelo cérebro. Esta é uma forma de inteligência não localizada, um conceito que tem sido postulada, mas só agora está sendo reconhecido como ocorre em todas as formas de vida.

Fáscia é cheio de dois tipos de receptores neurológicos:  mecanorreceptores e proprioceptores .

Um mecanorreceptor é um  receptor sensorial que responde à pressão mecânica ou a distorção.
 

Um proprioceptor é um sensor que fornece o cérebro com informações sobre ângulo da articulação, comprimento do músculo e tensão.

O movimento é coordenado pelo “feedback” dos receptores neurológicos na fáscia quando a tensão é transferida de uma área para a próxima. (Anteriormente, esses receptores eram pensado para ser localizado só dentro dos músculos).

 Linhas fascial e uma entorse em inversão

Quando avaliamos um caso deentorse em inversão, devemos também levar em consideração todas as conexões fasciais das estruturas que estão envolvidas na execução e coordenação do movimentos dos tornozelo. É importante olhar o retrato grande, e levar em consideração que vários músculos, trabalhando em várias articulações (os quais são interligados por fascia) são necessários para coordenar esses movimentos.

No caso de um entorse em inversão, a primeira conexão fascial que devemos considerar é a   Lateral Line  (link para o vídeo de dissecação da linha lateral, ver   Anatomy Trains por Thomas Meyers).

Depois de ver esse vídeo, vão achar muito difícil contestar a importância destas conexões fasciais.

A seguir, uma breve sinopse da linha lateral:

Lateral Line

• Começando pelo pé, com os músculos peroneal, interconexões fasciais vão viajar até a parte exterior da perna, um pouco abaixo do joelho (  cabeça da fíbula ).

• Esta fáscia se conecta diretamente na parte inferior de  Ilio Tibial Band  para o “deltoide complex” (  glúteo máximo , glúteo médio e tensor da fáscia latae).

• A fáscia seguida, liga para a pelve (crista ilíaca), que liga para os músculos abdominais (oblíquos interno e externo), e depois para o quadrado lombar, que se conecta à costelas e a coluna vertebral.

• Depois, a fáscia viaja-se entre as costelas (músculos intercostais) e continua até o corpo para se conectar na fáscia do pescoço (SCM, cervicis splenicus e escalenos).

NB: Pode-se tentar tratar entorses em inversão com todas as técnicas corretas e não ter resolvido o problema cronico porque precisa-se considerar e tratar as interconexões fasciais.

Manipulação

Além do componente de tratamento dos tecidos moles, deve tratar também o componente óssea (osso / articulação). Manipulação articular ajuda a restaurar a amplitude de movimento ativa no tornozelo e acelerar a recuperação. É muito comum para várias das articulações dos pés ficar dura e rígida, devido a qualquer lesão inicial ou devido a compensações dos tecidos moles ao longo de um período de tempo.

A área exata que exige a manipulação articular varia de acordo com a gravidade da entorse, número de recidivas, bem como a duração do tempo que passou desde que ocorreu a lesão. O mais longo espera, o mais compensações que seu corpo deve fazer, e o mais longo vai demorar para tratar e recuperar da lesão.

Na cinco parte do entorse em inversão vamos fornecer exercícios de reabilitação para entorse de tornozelo.

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Classificar a gravidade de um entorse de tornozelo

Os entorses de tornozelo são classificados em severidade crescente de grau 1 a 3. O sistema de classificação seguinte deveria dar-lhe uma indicação da severidade de seu entorse de tornozelo.

Entorse Grau 1 (A):

• O lesado ainda pode andar, embora com algum grau de dificuldade. Pode haver alguma rigidez, inchaço e dor.

• Há apenas pequenos lacrimejamentos dos ligamentos. Uma analogia comum é comparar um ligamento de um pedaço de papel de seda. Em um grau 1 da lesão há apenas lágrimas menor no tecido.
  
  

• A articulação do tornozelo permanece bastante estável. Esta estabilidade será evidente com os testes de stress (Anterior Drawer Test e Talar Tilt Test).

Entorse Grau 2 (B):

• A pessoa lesada pode ter considerável dificuldade ao caminhar e pode estar em dor severa. Pode haver inchaço e algum grau de contusão.
  
  

• Existe uma quantidade moderada de rompimento do ligamento. Para usar a analogia do tecido, haverá uma quantidade significativa de lágrimas no tecido.
  
  

• O tornozelo ficará um pouco instável. Esta instabilidade é evidente no teste de stresse, com movimento anterior aumentado no Anterior Drawer Test, indicando uma lágrima do Ligamento Talofibular Anterior  (LTA).
  

Entorse Grau 3 (C):

• Um entorse de grau 3 é uma completa ruptura do ligamento. Para usar a analogia de tecidos, o tecido é agora dividido em duas partes. Este tipo de entorse pode requerer intervenção cirúrgica para recolocar o ligamento. Na maioria dos casos, um período de tratamento conservador será tentado por cerca de seis semanas antes que a cirurgia fosse considerada.

• O tornozelo é completamente instável, e o paciente não pode caminhar ou colocar peso sobre o tornozelo. Os Movimentos aumentados no Anterior Drawer Test e no Talar Tilt Test indicam um rompimento completo do LTA e pelo menos uma lágrima parcial do  Ligamento Calcaneo-Fibular  (LCF).

• Haverá dor severa no evento inicial, seguido por uma completa falta de dor, enquanto não há nenhum peso colocado sobre a junta.

Apenas após a lesão

Imediatamente após torcer o tornozelo, é importante fazer tudo o que puder para reduzir o inchaço no tornozelo. O mais rápido pode implementar tratamento, o mais rápido recuperará. Uma lesão de entorse de tornozelo que é tratada rapidamente vai, muitas vezes, resolver-se em curto período de tempo. Se a lesão é ignorada, a entorse de tornozelo pode ser prolongada por longos períodos de tempo.
Então, imediatamente após a lesão, quando ainda na fase aguda – use RICE

• R = Resto: Durante esta fase, pode ser necessário tomar todo o peso fora do tornozelo ferido. Em tais casos, muletas são geralmente usadas. Na minha opinião, é importante retornar a transferência de peso mais rapidamente possível para melhorar a cicatrização. A reintrodução de tensões de suporte tende a diminuir o tempo de recuperação. Quando deve fazer isso? O mais cedo possível, mas não muito em breve! O descanso é também essencial.
  

• I = Gelo (Ice): Pelo menos 20 a 30 minutos, 4-5 vezes por dia para reduzir o inchaço.
  

• C = Compressão: A compressão com um  ACE wrap  (in  spiral or in ascending spica ) reduz o inchaço e hemorragia. Com uma entorse de Grau 3, usar uma cinta em todos os momentos até que sejam capazes de suportar o peso sobre o tornozelo.
  

• E = Elevação: Elevar a área lesada age para reduzir o inchaço e hemorragia

Depois de ter utilizado o RICE, é muito importante introduzir o movimento no tornozelo, logo que possível. Dependendo do grau da lesão, o paciente pode ser solicitado a realizar suaves círculos do tornozelo, ou se estiver apto a fazê-lo, escreva o alfabeto com os pés. Alongamento leve da panturrilhae usando uma bicicleta estacionária pode também ser benéfico.

Se vai usar medicamento, como Anti-Inflamatórias Não Esteroides ( AINE ) para reduzir a inflamação, não usar AINE para mais de sete dias. Uso de medicamentos anti-inflamatórios durante longos períodos de tempo inibe a remodelação de tecido.

Na terceira parte do entorse em inversão vamos discutir do tipo de Terapia Manual para o tratamento da entorse de tornozelo.

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Tratamento do Ilio-Tibial Band Syndrome(ITBS).

A primeira coisa que os profissionais devem fazer ao tratar o ITBS é realizar uma análise biomecânica. Neste processo, avaliar os pacientes de marcha para a alteração dos padrões de movimento. Isto irá dar-lhes uma hipótese inicial sobre quais estruturas estão envolvidas. Consulte as partes 2 e 3 deste blog para ver o que os músculos estão envolvidos em que ações.

Em seguida, o terapeuta terá de analisar essas áreas (palpação manual) para confirmar que há uma presente restrição. O terapeuta vai sentir uma alteração na consistência do tecido normal, vai se sentir viscoso, rígida, e haverá uma falta de deslizamento de tecido entre estruturas adjacentes. Uma vez que a área a ser tratada for identificada, a terapia manual poderá começar. Existem várias formas de terapia que pode conseguir bons resultados no tratamento de aderências miofasciais.

Fáscia e o ITBS

Quando avaliamos um caso de ITBS, devemos também levar em consideração todas as conexões fasciais das estruturas que estão envolvidas na execução e coordenação do movimentos dos tornozelo, joelho e quadril.

No caso de ITBS, a primeira conexão fascial que devemos considerar é a Lateral Line  (link para o vídeo de dissecação da linha lateral,ver Anatomy Trains por Thomas Meyers).

Depois de ver esse vídeo, vão achar muito difícil contestar a importância destas conexões fasciais.

A seguir, uma breve sinopse da linha lateral:

Lateral Line

• Começando pelo pé, com os músculos peroneal, interconexões fasciais vão viajar até a parte exterior da perna, um pouco abaixo do joelho (cabeça da fíbula ).
• Esta fáscia se conecta diretamente na parte inferior de Ilio Tibial Band  para o “deltoide complex” (glúteo máximo, glúteo médio e tensor da fáscia latae).
  

• A fáscia seguida, liga para a pelve (crista ilíaca ), que liga para os músculos abdominais (oblíquos interno e externo), e depois para o quadrado lombar, que se conecta à costelas e a coluna vertebral.
  

• Depois, a fáscia viaja-se entre as costelas ( músculos intercostais ) e continua até o corpo para se conectar na fáscia do pescoço (SCM , cervicis splenicus e  escalenos).

NB: Pode-se tentar tratar ITBS com todas as técnicas corretas e não ter resolvido o problema cronico porque precisa-se considerar e tratar as interconexões fasciais.

A chave é responder á todas as estruturas envolvidas na cadeia cinética.

Os tratamentos devem estar específicos, com base em requisitos individuais de cada pessoa. O tratamento não deveria ser uma aproximação de “livro de receitas”. Praticantes precisam encontrar os tecidos específicos que são restritos e trabalha-los fisicamente para permitir um retorno de uma consistência normal.

O exercício é essencial
Muitas vezes, a obtenção de ajuda profissional na forma de terapia manual é essencial para obter uma resolução completa do ITBS, mas igualmente é importante o exercício. Sem o programa adaptado de exercício, a probabilidade de retorno de essa condição é muito alto.
Existem três áreas importantes que devem ser abordadas quando vão ser prescrevidas rotinas de exercício para ITBS: força, flexibilidade e equilíbrio.

Porque exercícios de fortalecimento são essenciais:

Toda vez que se prejudica, o seu corpo coloca tecido novo para se consertar. O novo tecido é inicialmente muito frágil, fino e facilmente rasgado ou re-ferido. Treinamento de força ou musculação dão ênfase nestes tecidos novos, fazendo que passem por um processo de remodelação. Neste processo, o tecido novo, literalmente converte de um tipo de colágeno para um tipo diferente que é até 10 vezes mais grosso e 10 vezes mais forte. No entanto, esta conversão de colágeno só acontece quando aplica continuou estresse sobre o tecido como se faz durante um treino de força e musculação.

• Exemplo exercício : Porque a banda iliotibial é formada a partir do “deltoid complex”, ter quadris equilibrados e fortes é essencial para uma resolução completa dos ITBS. Um dos meus exercícios favoritos para aumentar a força do quadril é o Bulgarian Split Squat.

Porque exercícios de flexibilidade são essenciais:

Durante a fase de regeneração ou reparo de uma lesão, o seu organismo cria e coloca colágeno para reparar a área lesada. Quando a pessoa ferida executa os exercícios de alongamento corretos, a maioria de tecido novo será colocada na mesma direção que o tecido que está sendo reparado - permitindo assim que este tecido executa a sua função adequadamente.

• Exemplo exercício: Nós sugerimos que os pacientes combinam alongamento com auto-liberação miofascial (foam rollers). O seguinte é um exemplo de um streching de ITB (Foam roller video ) que ache muito útil.

Porque exercícios de equilíbrio são essenciais:

O treinamento proprioceptivo (ou de equilíbrio) é uma exigência fundamental que não deve ser ignorada em Terapia de Reabilitação. Sua capacidade de equilíbrio depende do feedback dos seus sistemas auditiva, visual, proprioceptivo (sentido da posição do corpo) e vestibular (relativo ao senso de equilíbrio). Todos estes sistemas devem ser treinados para alcançar ótimos resultados. Tal como acontece com todas as lesões, o seu sistema nervoso é frequentemente afetado. O treinando destes sistemas assegura uma maior probabilidade de recuperação completa.

• Exemplo exercício: O exercício seguinte é um exemplo do tipo de exercícios que podemos prescrever ao nossos pacientes. Este é o Squat – Single leg balance excise do Core Performance.

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 Compreender os padrões de movimento

A resolução bem sucedida de Ilio-Tibial Band Syndrome (ITBS) envolve uma compreensão complexa das relações da cadeia cinética, e um entendimento funcional de como o movimento do joelho está relacionada as determinadas estruturas anatómicas. Quando observa um desvio dos padrões de movimento normais, é uma indicação direta do que as estruturas podem estar envolvidas na criação e persistência do ITBS.

O problema estrutural será uma combinação de quatro grupos musculares funcionais:

• Agonistas  (propulsor) - Músculos que se contraem para produzir um movimento específico. Exemplo: O quadríceps é o extensor principal do joelho.

• Antagonistas  - Os músculos do lado oposto da articulação dos agonistas. Exemplo: os isquiotibiais são antagonistas dos quadríceps.
  

• Synergist - Músculos que podem limitar o movimento quando os motores principais contraem, e que podem também ajudar o movimento. Exemplo: o iliopsoas e o tensor da fáscia lata são sinérgicos para os quadríceps.
  

• Estabilizadores  - Músculos que fixam ou estabilizam os ossos da origem dos motores principais.

Isto, combinado com um exame do corpo inteiro das relações da cadeia cinética, proporciona ao praticante uma visão do que será necessário para resolver o ITBS.

Na próxima sessão, faço uma revisão de algumas ações específicas do joelho e algumas das estruturas envolvidas nessas ações. Ótima função do joelho é a manutenção de um equilíbrio dessas estruturas, a fim de alcançar a estabilidade do joelho com todos os movimentos realizados. É importante notar que muitas dessas estruturas estão longe do local da dor ainda podem ter um efeito direto sobre a função do joelho.

Estrutura específica que afeta a estabilidade do joelho

Músculos envolvidos na flexão do joelho:

• Semimembranosis, semitendíneo, bíceps femoral  (Isquiotibiais)

  Tensão no bíceps femoral pode facilmente causar a dor lateral do joelho.

• Gastrocnêmio  (panturrilha)

• Popliteus (pequeno músculo atrás do joelho)

  Músculos envolvidos na extensão do joelho:

• Glúteo Máximo

• Quadríceps femoral

• TFL (tensor da fáscia lata)

Músculos envolvidos na rotação interna do joelho:

• Gracilis - Este músculo é frequentemente lesado com a súbita movimento para dentro (adução) do joelho.

• Sartorius - O maior músculo do corpo. Este músculo atravessa tanto o quadril e joelho, e pode ser uma conexão direta entre a função do quadril e do joelho.

• Semitendíneo (Hamstrings)

• O Gracilis, semitendíneo e Sartorius inserem todos em uma área chamada Pata de ganso. Essa área fica na parte inferior da perna (fémur) no interior do joelho. A Pata de ganso é um espaço comum para o desenvolvimento de dor no joelho.

• Semimembranosis (Hamstrings)

• Popliteus
  

Músculos envolvidos na rotação externa do joelho:

• Biceps femoral (cabeça longa e curta - Hamstrings)

• Glúteo Máximo

• TFL (tensor da fáscia lata)

Na terceira parte do Resolver o Ilio-Tibial Band Syndrome, vamos cobrir os músculos do quadril que afetam função de joelho.

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Exercícios Funcionais dos Hamstrings

É muito importante que os  hamstrings sejam treinados do mesmo modo que a função durante as atividades da vida real. Os hamstrings trabalham em sinergia com vários músculos e não agem como um músculo singular isolado.

Por exemplo, para imitar a função dos músculos hamstrings durante a corrida, os hamstrings precisam ser treinados simultaneamente em movimentos de cadeia cinética aberta e fechada. Exercício em cadeia fechada vai imitar a fase de apoio ( stance phase ) da corrida, e exercícios de cadeia aberta podem mimetizar a fase de balanço (swing phase) da corrida (ações excêntricas).

• Exercícios de cadeia cinética fechada - Estes são exercícios em que, no caso do membro inferior, o pé está em contacto constante com o chão. Alguns exemplos seriam: lunges , squats, dead lifts, power cleans . Estes exercícios estão focados na co-contração de vários grupos de músculos ao mesmo tempo. Também envolvem várias articulações ao mesmo tempo: tornozelos, joelhos e quadris.

• Exercícios em cadeia cinética aberta - Estes são exercícios onde a perna / pé é livre para se mover e não está em contacto com uma superfície. Estes exercícios são geralmente executados sem peso.

Numerosos pesquisadores recomendam que seus hamstrings devem ter entre 60 e 80% da forca que tem no seu quadríceps.

Fortalecimento dos hamstrings

Fortalecimento dos hamstrings é uma componente essencial para alcançar uma plena recuperação de uma lesão. Estes são apenas alguns dos exercícios de fortalecimento recomendamos aos nossos pacientes.

Romanian Dead Lift (foto em cima) -

Este é um grande exercício em cadeia cinética fechada para o treinamento dos hamstrings em contração excêntrica. Começando com cargas baixas, para a reabilitação, e em seguida, com cargas mais elevadas para o treinamento atlético.

• Suporte direto com a coluna lombar em pequena extensão, com uma barra ou halteres em suas mãos. Os pés devem estar a largura dos ombros, as pernas são retas, mas não hiper estendidas.

• Dobre adiante dos quadris movendo a barra ou halteres na frente de suas pernas. Não dobre os seus joelhos, todo o movimento precisa vir dos quadris.
  Como inclina-se para a frente, os hamstrings alongarão, colocando-os sob carga excêntrica considerável.

• Continuar a abaixar o peso até que não consegue mais segurar as costas na posição de extensão. Este será, provavelmente, quando o peso está no meio de suas pernas.

 Single Leg Dead Lift   

Este é um exercício semelhante ao romanian dead lift, mas será realizado uma perna de cada vez, segurando um haltere com ambas as mãos.

• O mesmo procedimento é usado, exceto que a perna de trás pode ser levantada do chão para o equilíbrio.

B-Skip Drill

Este é um exercício que é ótimo para fortalecer os hamstrings ( pawback ).

Elongamentos

1. Hamstrings

O alongamento após uma contusão dos hamstrings é extremamente importante. Inicialmente, o alongamento precisa ser feito de forma passiva dentro de uma faixa de movimento livre de dor.

Para ter uma ideia do porquê o alongamento é tão importante considera-se isso :

Durante os primeiros dois dias até seis semanas após uma lesão, o colágeno é formado e previsto para reparar a área lesada. Se uma pessoa lesada vai executar os exercícios de alongamento corretos, a maioria do colágeno será estabelecida na mesma direção que o tecido que está sendo reparado. Isso faz com que o tecido reparado será mais forte e mais capaz de desempenhar sua função.

Se o indivíduo não faz alongamento, o tecido será estabelecido em padrões mais aleatórios, levando ao desenvolvimento do tecido mais fraco, que será facilmente novamente ferido (tecido cicatricial).

Uma palavra de cautela : cuidado para não ser muito agressivo com alongamento após uma lesão. Não esticar além do ponto de leve desconforto, isso pode atrasar a cura, e causar mais prejuízos.

         2.    Psoas

O psoas é um músculo muito importante para esticar se teve uma contusão dos hamstrings, ou deseja prevenir a ocorrência de um.

Existe uma relação antagónica entre o músculo  psoase os músculos glúteos. Essencialmente, quando o psoas corta-se e contrata, ele “desliga” os músculos glúteos. Seu glúteos e seus hamstrings são os seus primários extensores de quadril.

Portanto, quando seus glúteos são “desligados”, a carga mais importante é colocada nos seus hamstrings, que então se tornam suscetíveis a lesões.

Há várias maneiras de poder esticar o psoas, tanto com alongamentos estáticos ou dinâmicos:

vídeo de streching dinâmico do psoas / variante

video de streching statico do psoas / variante

Nota: depois que o músculo psoas é estendido, os músculos glúteos devem ser trabalhados para recuperar a ativação do músculo. Isso ajudará a diminuir o stresse do tendão.

Equilíbrio e treinamento proprioceptivo

Sempre que uma entorse/lesão ocorre, não é apenas o ligamento, tendão, ou fibras musculares que estão danificados. Muitas vezes, as estruturas neurológicas incorporadas dentro destas estruturas de partes moles são também danificadas. Estas estruturas neurológicas (órgãos tendinosos de Golgi,  fusos musculares e recetores articulares) são essenciais para o controle postural.

Ambos os órgãos do tendão de Golgi e as células do fuso muscular são neurónios sensoriais (proprioceptores).Os neurónios sensoriais monitoram os musculos e o movimento do tendão (contração e alongamento) e transmitem esta informação de volta ao seu cérebro.

Isto cria um sistema de feedback que permite que o seu corpo discerne a sua posição e a sua orientação postural. Os recetores articulares estão localizados em cápsulas articulares e respondem à uma pressão profunda como de outros estímulos tal como o stress ou a mudança de posição. Também são parte do sistema neurológico feedback loop do seu corpo.

O que parece ser apenas uma simples distensão dos hamstrings geralmente envolve algum dano a várias estruturas neurológicas. A boa notícia é que o sistema nervoso é muito bom para reparar em si, dado ao tipo de exercícios certos.

Por isso, cada paciente que chega-nós por uma distensão dos hamstrings damos-lhe exercícios que envolvem treinamento de equilíbrio. O treinamento do equilíbrio ajuda a reparar danos neurológicos, substancialmente diminuindo a oportunidade de renovar a lesão.

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